Lesões ligamentares do joelho são lesões incomuns na população pediátrica, mas a participação das crianças em treinamento de esportes competitivos, como o futebol, dentre outros, tem havido um aumento da prevalência de lesões articulares do joelho. As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) em crianças e adolescentes vem aumentando e tem despertado um nível de preocupação mais significativo do que em qualquer outra população com lesão de LCA.
Imagem de ressonância magnética com LCA normal em adolescente
Algumas dúvidas sobre o comportamento da lesão do LCA na população pediátrica permanecem sem respostas definitivas, tais como:
* As crianças que rompem seu LCA amadurecem de forma semelhante aos seus pares não lesionados?
* Elas continuam praticando esportes?
* Elas passam a priorizar a sua educação e outros interesses sobre o esporte?
* Uma lesão e o tratamento de LCA mudam suas vidas?
Muitos jovens têm que viver com o problema do joelho durante o resto da vida, o que pode comprometer a sua qualidade de vida e aumentar o risco de lesões adicionais, como lesões meniscais e a osteoartrite precoce. Atualmente há muito poucos estudos com alto nível de evidência para orientar a tomada de decisões no gerenciamento de lesões pediátricas do LCA.
Pacientes adultos com lesão do LCA podem desenvolver sintomas e sinais de osteoartrite em 10 anos após a lesão, portanto, a preocupação clínica é que uma criança lesionada aos 10 anos de idade poderia ter osteoartrite sintomática até a idade de 20 anos. Atualmente a literatura científica desconhece o prognóstico a longo prazo após a lesão do LCA na infância e conhecer uma resposta definitiva e baseada em evidências para esta questão fortaleceria nossa confiança na tomada de decisões clínicas. Claramente, a resposta a esta questão não é direta e depende de muitos fatores, mas um ponto importante é que os resultados a longo prazo após a lesão do LCA na infância, incluindo o desenvolvimento da osteoartrite, não foram estudados. O tratamento da lesão de LCA é um desafio no momento atual devido à incerteza clínica e o conhecimento científico limitado.
Há evidências convincentes de que os programas de prevenção de lesões do LCA funcionam em pacientes com esqueletos maduros, pois reduzem o número de atletas que desenvolvem uma lesão de LCA primária e reduzem o número de novas lesões de LCA entre atletas que retornam ao esporte após a lesão primária de LCA.
Os padrões de movimento biomecânico do atleta são um importante fator de risco modificável para a lesão de LCA. Os programas de prevenção de lesões visam os padrões de movimento, incorporando força, pliometria e treinamento de agilidade específica para esportes. A orientação de treinadores e atletas sobre técnicas de salto, aterrissagem e mudanças de direção que evitam posições de alto risco para o joelho também são fundamentais. Os programas de prevenção de lesões são fáceis de serem implementados porque exigem pouco ou nenhum equipamento, e são realizados como parte do treinamento regular da equipe ou educação física 2-3 vezes por semana.
Os programas de prevenção de lesões também devem ser implementados no início do processo de desenvolvimento do atleta. Isso dará ao atleta a melhor oportunidade de desenvolver estratégias de movimento fortes e favoráveis. Um programa de prevenção de lesões bem estabelecido, o 11+, recentemente foi modificado (por exemplo, adicionando técnicas de aterrissagem, tornando os exercícios baseados em parceiros mais orientados para o jogo) para atender a população pediátrica (FIFA ’11 + for Kids ‘). No futebol , por exemplo, concluir o programa pode reduzir mais de metade das lesões relacionadas aos membros inferiores. As crianças que completam o programa também têm controle motor, testes de equilíbrio e agilidade melhorados, em comparação com aqueles que não completam o programa.
Os programas de prevenção de lesões bem projetados têm as menores taxas de lesões e menor tempo de afastamento do esporte após a lesão, mas o efeito de um programa de prevenção de lesões bem projetado é fortemente influenciado pela frequência com que os atletas realizam o treinamento. Portanto, a implementação e a utilização consistentes, e a adesão em todos os níveis de esporte competitivo, é um dos maiores desafios que o ortopedista ou o médico do esporte enfrenta. Profissionais de saúde envolvidos em esportes com crianças e adolescentes e médicos ortopedistas e fisioterapeutas que tratam atletas pediátricos com lesão de LCA têm a responsabilidade de defender ativamente a prevenção de lesões no esporte e sobretudo para crianças que retornam ao esporte após uma lesão.
O diagnóstico clínico de uma lesão de LCA combina informações da história do paciente, exame clínico, testes específicos e imagens para construir o quadro clínico que irá informar o diagnóstico e o tratamento. Normalmente, uma história completa e exame clínico permitirão que o médico faça um diagnóstico preciso.
A hemartrose (inchaço agudo no joelho dentro de 24 horas após um trauma devido ao sangramento intra-articular) após a lesão aguda do joelho é uma pista importante que sugere lesão estrutural do joelho.
O diagnóstico pode ser mais desafiador do que nos adultos porque as crianças podem informar pouco sobre o momento em que ocorreu a lesão. No exame físico elas podem ter maior frouxidão das articulações de forma fisiológica (certifique-se de examinar ambos os joelhos) e a interpretação da ressonância magnética é mais difícil, dado as variantes de desenvolvimento em crianças.
Devido ao esqueleto imaturo, as crianças podem sofrer diferentes lesões no joelho (por exemplo, fraturas epifisárias) do que os adultos.
Considere complementar a avaliação clínica solicitando radiografias simples do joelho para todos os pacientes pediátricos com uma hemartrose ou inchaço decorrente de lesão aguda no joelho. Isso ocorre porque as fraturas da eminência tibial e uma lesão do LCA podem apresentar uma história semelhante e achados do exame físico. Também é importante descartar outras fraturas pediátricas (por exemplo, descolamentos epifisários, fraturas da patela). Solicite um exame de ressonância magnética para confirmar o diagnóstico de lesão do LCA e avalie outras estruturas de tecidos moles. Em crianças com lesão de LCA, a ressonância magnética pode fornecer informações adicionais por identificar lesões meniscais, outras lesões ligamentares ou lesões osteocondrais. Em crianças com o “joelho bloqueado”, um exame de ressonância magnética na fase aguda pode identificar a presença de uma lesão meniscal em “alça-de-balde” deslocada ou uma lesão osteocondral que pode necessitar de um tratamento cirúrgico imediato.
As ferramentas de medição disponíveis para o médico não são perfeitas, mas produzem informações valiosas no contexto clínico. O conhecimento das propriedades de medição das ferramentas clínicas ajudam o médico a equilibrar as informações obtidas com essas ferramentas. Os valores preditivos negativos do exame clínico e a ressonância magnética para a lesão do LCA e a lesão meniscal são superiores aos valores preditivos positivos. Isso significa que, se o exame clínico e a ressonância magnética forem negativos para lesões, a chance de o paciente ter uma lesão é baixa. No entanto, se os testes são positivos, isso não significa que o médico sempre possa confiar no diagnóstico. Nenhuma pergunta isolada na história, teste clínico ou imagem podem identificar com precisão uma lesão LCA sempre.
Os objetivos do tratamento para a lesão do LCA em crianças são:
* Restaurar um joelho estável e funcional que permita um estilo de vida saudável e ativo ao longo da vida útil.
* Reduzir o impacto do risco existente ou risco de mais lesão meniscal ou condal, alterações articulares degenerativas e necessidade de intervenção cirúrgica futura.
* Minimizar o risco de parada do crescimento e deformidade do fêmur e da tíbia.
Existem duas opções de tratamento que podem ajudar a criança com lesão de LCA (com ou sem lesões associadas ao joelho) a atingir esses objetivos: reabilitação de alta qualidade isolada (tratamento não cirúrgico) e reconstrução do LCA, além de reabilitação de alta qualidade.
A reabilitação de alta qualidade é um componente crítico na gestão da lesão do LCA, e os princípios de reabilitação são os mesmos, independentemente de a criança ter sido submetida a uma reconstrução do LCA ou receber tratamento não cirúrgico. A orientação para a reabilitação pediátrica é extrapolada da experiência clínica e da pesquisa em adultos, embora não seja certo se os princípios adultos se aplicam a crianças. A reabilitação pediátrica deve ser realizada em estreita colaboração com os pais ou tutores da criança. Exercícios e objetivos funcionais devem ser modificados, não apenas copiados dos protocolos de reabilitação orientados para adultos que podem ser mais familiares para muitos médicos. Isso ocorre porque as crianças não são adultos pequenos, logo não se espera que realizem treinamento sem supervisão de forma independente com a técnica perfeita. Os fisioterapeutas qualificados devem supervisionar a reabilitação para a criança com lesão do LCA.
A reabilitação deve ser minuciosa e individualizada para a maturidade fisiológica e psicológica da criança para alcançar resultados bem-sucedidos. O controle neuromuscular dinâmico das articulações é o foco principal da reabilitação do LCA em crianças. Para os pacientes mais jovens (com cartilagens de crescimento marcadamente abertas, com idade <12 anos), há menos ênfase no desenvolvimento da força muscular e hipertrofia. Durante a maturação e todo o início da puberdade, as estratégias de reabilitação mais parecidas com as utilizadas com pacientes adultos são apropriadas, devido ao aumento dos hormônios androgênicos. Essas estratégias devem incluir treinamento de força com sobrecarga externa.
Enfatize os exercícios que facilitam o alinhamento dinâmico dos membros inferiores e simulem a biomecânica dos padrões de movimento. Embora isso tenha sido implementado com sucesso nos programas de reabilitação em adolescentes e adultos, ainda não foi documentado extensivamente em crianças. Os exercícios progridem de forma gradual, através das fases II e III do protocolo pediátrico de reabilitação do LCA como parte da reabilitação específica do esporte. A ansiedade de ocorrer uma recidiva da lesão e a confiança do paciente são impactantes nos resultados do joelho lesionado após a reabilitação do LCA em adultos. Esses fatores psicológicos também provavelmente serão importantes na população pediátrica, mas atualmente não são suficientemente estudados.
Após o tratamento cirúrgico, o tipo de enxerto utilizado para a reconstrução do LCA e lesão ou cirurgia associada a outros ligamentos, meniscos ou cartilagem articular, necessitam de ajustes específicos para o programa de reabilitação. Os programas de reabilitação devem ser projetados para permitir que a criança participe das sessões de treinamento de sua equipe para manter os benefícios sociais de permanecer dentro da equipe. Os pais ou responsáveis devem ser participantes ativos na reabilitação diária. Isso pode incluir a assistência à criança em exercícios técnicos e funcionais durante o treinamento da equipe (por exemplo, passes curtos no futebol).
São recomendados testes funcionais e critérios de retorno ao esporte para crianças e adolescentes com lesão de LCA. A reabilitação pré-operatória está indicada para os pacientes que escolhem a reconstrução do LCA.
* Extensão ativa completa e pelo menos 120 graus de flexão ativa do joelho.
* Pouco ou nenhum derrame.
* Capacidade de manter a extensão terminal do joelho durante uma única perna em pé
* Para adolescentes: 90% de simetria de membros nos testes de força muscular.
Para pacientes que escolhem a reconstrução do LCA ou tratamento não cirúrgico
Fase I para fase II
* Extensão completa do joelho e 120 graus de flexão do joelho ativo.
* Pouco ou nenhum derrame.
* Capacidade de manter a extensão terminal do joelho durante a posição em pé com apoio unipodálico
Fase II até a fase III
* Arco de movimento completo do joelho.
* 80% de simetria de membros inferiores em testes de salto de uma única perna, com estratégias adequadas de aterrissagem.
* Capacidade de correr durante 10 minutos com boa forma e sem derrame subsequente.
* Para adolescentes: 80% simetria de membros inferiores nos testes de força muscular.
Fase III para a fase IV: participação desportiva (critérios de retorno ao esporte) e prevenção contínua de lesões
* Testes de salto unipodálico (uma única perna:> 90% do membro contralateral (com estratégia adequada e qualidade do movimento).
* Realizou um aumento gradual no treinamento esportivo sem dor e derrame.
* Confiante na função do joelho.
* Conhecimento do posicionamento do joelho de alto risco e capacidade de manter o posicionamento do joelho de baixo risco em ações específicas do esporte.
* Mentalmente pronto para retornar ao esporte.
* Para adolescentes: 90% de simetria de membros nos testes de força muscular.
Crianças que estão próximas da maturidade esquelética podem seguir a reabilitação e as diretrizes de retorno ao esporte destinadas a adultos. Existem cinco considerações importantes para a criança pré-púbere:
* Considere um programa baseado em casa, com ênfase em exercícios divertidos e variação para desencorajar o tédio.
* Testes de salto de perna única (unipodálico) e testes de força isocinética têm maiores erros de medição na população pré-púbere, então use estes testes com cautela.
* Concentre-se em avaliar a qualidade do movimento durante o teste de salto de perna única, em vez de medidas de índice de simetria de membros.
* Testes e critérios para avaliar a qualidade do movimento ainda não foram validados, pelo que o clínico responsável precisa ter habilidades e experiência nesta área.
* Os critérios de retorno ao esporte foram concebidos e testados cientificamente no paciente com esqueleto maduro e são recomendados para a criança que está perto da maturidade. A validade destes critérios na criança pré-púberes é desconhecida.
Muitos médicos envolvidos no tratamento não cirúrgico de crianças esqueleticamente imaturas recomendam que a criança use uma joelheira durante atividades físicas extenuantes. A criança que teve tratamento cirúrgico normalmente usa uma joelheira durante a fase de fisioterapia pré-operatória, até a reconstrução do LCA ser realizada. Após a cirurgia, recomenda-se que a criança use uma joelheira na fase de reabilitação (geralmente 2-6 semanas de pós-operatório, dependendo de procedimentos cirúrgicos concomitantes). No entanto, a eficácia da joelheira após lesões de LCA ou reconstrução em pacientes pediátricos é desconhecida. Outras considerações relacionadas ao uso de uma joelheira podem ser para prevenir a hiperextensão do joelho ou o valgo ou varo do joelho, para aumentar a consciência da criança sobre sua lesão e como sinal protetor para outros que a criança pode encontrar (por exemplo, na escola).
Principais indicações para a reconstrução do LCA
Existem três indicações para a reconstrução do LCA pediátrico:
* A criança apresenta lesões reparáveis que requerem cirurgia (p. Ex., lesão de menisco em alça de balde, lesão meniscal reparável ou defeito osteocondral);
* A criança tem joelho sintomático com instabilidade recorrente após a conclusão da reabilitação de alta qualidade;
* A criança experimenta restrições de participação inaceitáveis (ou seja, uma modificação inaceitável do nível de atividade para evitar a instabilidade do joelho).
Existem três técnicas possíveis para a reconstrução do LCA pediátrico:
A técnica transfisária na criança é semelhante à técnica que o cirurgião usaria para a reconstrução do LCA em adultos. A reconstrução do LCA transfisária com banda única e enxerto quádruplo de tendões flexores é a mais comum. Portanto, como o cirurgião é mais provável que esteja familiarizado com os elementos-chave do procedimento, ele pode reduzir o risco de complicações intra-operatórias. Certifique-se de que o diâmetro dos túneis ósseos seja o menor possível (<9 mm) para acomodar um enxerto de tamanho apropriado. De modo semelhante, para minimizar o dano da fase de crescimento, oriente o túnel tibial verticalmente e de forma mais central possível mantendo a posição anatômica da enxerto. No lado femoral, o cirurgião deve cuidar para evitar o anel pericondral. A perfuração através do portal anteromedial pode resultar em um túnel que possui uma trajetória elíptica através da fise. Considere uma orientação ligeiramente mais vertical do que pode ser usada para uma reconstrução de LCA em um paciente adulto, ou escolha uma abordagem de perfuração diferente.
As técnicas de reconstrução do LCA que não atravessam a fise de crescimento em pacientes com fise aberta incluem uma técnica over-the-top com uma tira da banda iliotibial, e um procedimento totalmente epifisário. Nos procedimentos totalmente epifisários, use a visualização fluoroscópica para reduzir o risco de dano da fise de crescimento. Ao usar a técnica over-the-top, evite a raspagem femoral para minimizar o risco de danos no anel pericondral.
A trajetória da perfuração óssea e a localização influenciam o grau de risco para as fases de crescimento. O conhecimento de três princípios fundamentais ajudará o cirurgião a minimizar o risco para as fises durante a reconstrução da LCA transfisária:
* A perfuração na periferia da fise e o anel pericondral aumenta o risco de perturbação do crescimento. Os orifícios de perfuração podem ser colocados de forma totalmente epifisária para permitir a perfuração na origem do LCA nativo, evitando a fise. É necessário um posicionamento preciso do túnel ao executar esta técnica para evitar danos à fise femoral distal.
* Os furos do túnel ósseo devem ser tão verticais quanto possível (mantendo a posição anatômica do enxerto) e o mais central possível. Isto é especialmente importante quando se perfura através do portal anteromedial. Perfurar um túnel oblíquo em vez de um túnel mais vertical aumenta a quantidade de fise removida e aumenta o risco de perturbação do crescimento.
* Não atravesse a epífise com implantes ou blocos ósseos. Preencha os túneis ósseos com tecidos moles, em vez de deixar os túneis abertos.
Três opções diferentes para as trajetórias do túnel femoral
Opção do túnel A: transfisária vertical
Vantagem: minimiza o volume da fise afetado.
Desvantagem: cobertura inferior à ideal da inserção do ligamento cruzado anterior (LCA).
Opção de túnel B: transfisária oblíqua
Vantagem: posição anatômica do enxerto cobrindo a inserção do LCA.
Desvantagem: maior volume de fise afetado negativamente.
Opção de túnel C: horizontal todo-epifisário
Vantagem: posicionamento apropriado na inserção do LCA; não percorre a fise.
Desvantagem: requer uma colocação precisa do túnel para reduzir o risco de danos da fise.
Este artigo foi baseado em “ACL / PCL Consensus statement. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries http://dx.doi.org/10.1136/jisakos-2018-000200
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