A Fascite plantar é a causa mais comum de dor no calcanhar. Aproximadamente 15% de todas as queixas de dor no pé que desencadeiam a procura por profissionais de saúde podem ser atribuídas a essa causa. Essa condição também é responsável por 8% de todas as lesões em atletas praticantes de esportes relacionados à corrida. Assim, pode-se dizer que essa condição é comum tanto na população sedentária quanto na atlética. É atribuído à sobrecarga crônica e repetitiva do pé em atividades diárias ou esportivas. Como resultado, alguns pesquisadores sugeriram o termo “fasciose” em vez de fascite por causa da cronicidade da condição e da presença de degeneração ao invés de exclusivamente a presença de inflamação.
A origem do problema está quase sempre relacionada a anormalidades anatômicas do pé que levam ao estresse biomecânico nas articulações e às estruturas de suporte dos tecidos moles, que não se ajustam devido à natureza repetitiva e duradoura de tais demandas ou cargas suprafisiológicas sobre elas.
O pé humano tem que cuidar de duas funções importantes: fornecer força propulsora durante a última parte da fase de apoio e absorver o impacto do peso corporal durante a parte inicial. Isso requer que o pé seja macio e flexível quando estiver com peso, e rígido e tenso durante o impulso. Essas funções opostas são realizadas em grande parte pela fáscia plantar, que atua como uma treliça durante a absorção de força e como um feixe esticado para fornecer rigidez durante a propulsão. Ele faz isso de duas maneiras, fornecendo tensão elástica para apoiar o arco longitudinal medial durante o suporte de peso para evitar seu colapso e atuando como um “molinete” similar ao aperto de uma corda ou cabo durante a fase propulsora para fornecer tensão e manter o pé rígido. Exigências sobre esta estrutura, que são substanciais na saúde normal, podem ser grandemente aumentadas em um pé anatomicamente anormal, durante a realização de atividades como corrida, ou em indivíduos com excesso de peso.
A fáscia plantar é uma aponeurose (tecido que recobre a musculatura) da planta do pé que se estende do calcâneo aos dedos e se adapta lentamente aos esforços solicitados ao longo do tempo, podendo sofrer modificações estruturais, como o aumento de espessura, sofrer micro-roturas de suas fibras, e evoluir para lesões parciais e até completas. Tais modificações estruturais são acompanhadas por etapas inflamatórias e também pela tentativa incompleta de promover o reparo das micro-lesões existentes, com formação de novos vasos e novos nervos que atravessam o tecido. Isso explica em parte a presença de fontes de dor diversas de uma simples inflamação, como se pensava no passado. Fasciopatia é a nomenclatura que abrange todos estes processos, muitas vezes concomitantes e sobrepostos, capazes de gerar dor pelas vias inflamatórias, mas também neuropáticas. São frequentes as tentativas de melhora da dor através da utilização de medicamentos antiinflamatórios, com alívio parcial dos sintomas na vigência da ação da droga, mas com recidiva frequente após o término do efeito.
A maioria dos pacientes apresenta queixas de dor no calcanhar, que se desenvolve de forma insidiosa, afetando caracteristicamente a parte medial, que pode irradiar-se para o arco medial do pé. A dor tende a ser pior de manhã ou após um período de descanso, com desconforto máximo relatado durante os primeiros passos iniciais e melhora progressiva à medida que a pessoa continua a andar. A dor também pode ser sentida durante condições crônicas de uso excessivo, como a corrida, geralmente pior após o exercício e não durante o mesmo. Algumas condições de maior gravidade da fascia plantar provocam a dor durante o movimento de corrida ou salto, impedindo a execução do movimento de uma forma correta.
O exame clínico revela áreas sensíveis ao longo da parte medial do calcanhar ou arco medial na maioria dos pacientes. No entanto, o pé deve ser examinado quanto à presença de anormalidades anatômicas, como deformidades cavo ou plano, restrição do movimento do complexo tornozelo-pé, tecido cicatricial e perda da espessura do calcanhar, bem como documentar qualquer anormalidade neurológica, particularmente sensorial ou déficits motores e a presença do sinal de Tinel.
O diagnóstico é geralmente feito informações de história e exame físico, ou seja basicamente clínico. A história característica e o padrão de dor são suficientes na maioria dos casos.
O diagnóstico por imagem é útil e necessário para a complementação do diagnóstico clínico.
A radiografia simples pode revelar a presença de esporão ósseo no calcâneo, uma proeminência que se forma ao longo do tempo na zona de inserção da fascia plantar no osso do calcâneo e que pelas característica do tecido, revelam degeneração e proliferação de tecido fibrocartilaginoso, juntamente com áreas de ossificação, reforçando ainda mais o argumento de que a lesão pode ser uma condição degenerativa e inflamatória. No passado esporões ósseos eram frequentemente responsabilizados pela dor no calcanhar e removidos cirurgicamente, ma]as muitas pessoas que têm esporões nos calcanhares não se queixam de dor.
O uso de ultrassonografia diagnóstica está ganhando mais espaço devido à sua simplicidade de uso e capacidade de orientar as intervenções, se necessário. Achados comuns observados na ultrassonografia são aumento da intensidade do sinal da fáscia plantar, fascia plantar hipoecogênica e espessura da fáscia plantar maior que 4 mm. A alteração dos sinais de gordura no calcanhar também pode ser detectada por ultrassonografia, particularmente em indivíduos idosos.
A capacidade superior de ressonância magnética (RM) em fornecer resolução anatômica e de contraste dos tecidos moles pode ser também empregada, na resolução diagnóstica, mas a um custo maior. Os achados mais comuns na RM são o edema do osso do calcâneo com sinais T2 aumentados na fáscia plantar e o espessamento da fáscia plantar nas imagens T1.
Embora a fascite plantar possa surgir sem uma causa óbvia, os fatores que podem aumentar o risco de desenvolver fascite plantar incluem:
IDADE: a fascite plantar é mais comum entre as idades de 40 e 60 anos. Certos tipos de exercícios como as atividades que exercem muito estresse sobre o calcanhar e os tecidos associados, como corridas de longa distância, atividades de saltos e danças podem contribuir para um início mais precoce da fascite plantar.
MECÂNICA DOS PÉS: pés planos, cavos ou até mesmo um padrão anormal de caminhada pode afetar a maneira como o peso é distribuído quando se está de pé , aplicando-se mais pressão na fáscia plantar.
OBESIDADE. O excesso de peso aumenta a tensão na fáscia plantar. Ocupações que mantêm o indivíduo em pé por longos períodos, como trabalhadores de fábricas, professores e outros que passam a maior parte de suas horas de trabalho caminhando ou em pé em superfícies duras podem danificar a fascia plantar.
Ignorar a fascite plantar pode resultar em dor crônica no calcanhar, dificuldade de realizar as atividades regulares, provoca a modificação da maneira de caminhar para minimizar a dor, gerando outros sintomas nos pés, joelhos, quadris ou na região lombar.
Os objetivos do tratamento são diminuir a dor, promover a cicatrização, restaurar a amplitude de movimento normal e a flexibilidade do pé, corrigir quaisquer anormalidades biomecânicas e instituir métodos de treinamento corretos.
Pacientes com obesidade devem ser avaliados por um especialista e orientados para a perda de peso.
A maioria dos pacientes com fascite plantar recupera-se com tratamentos conservadores, incluindo repouso, órteses, fisioterapia e medicamentos sob prescrição médica, embora o tempo possa se prolongar por semanas a meses.
Analgésicos e antiinflamatórios prescritos por médico especialista podem aliviar a dor e a inflamação associadas à fascite plantar, porém os sintomas podem persistir apesar deste tratamento com certa frequência.
Exercícios de alongamento e fortalecimento ou uso de dispositivos especializados podem proporcionar alívio dos sintomas. Esses incluem:
FISIOTERAPIA: Tratamento com técnicas e aparelhos de analgesia e orientação de séries de exercícios para alongar a fáscia plantar e o tendão de Aquiles e fortalecer os músculos da perna, que estabilizam o tornozelo e o calcanhar.
SPLINTS NOTURNOS: Órteses rígidas ou meias do tipo “Strassburg” com o propósito de manter o tornozelo na posição de flexão dorsal do tornozelo e hiperextensão dos dedos, mantendo a fáscia distendida, enquanto dorme. Isso mantém a fáscia plantar e o tendão de Aquiles em uma posição alongada durante a noite e facilita o alongamento. O uso de talas noturnas feitas na posição de flexão dorsal do tornozelo para promover o alongamento da fáscia plantar foi relatado como eficaz.
PALMILHAS. A utilização de palmilhas ou calcanheiras de silicone auxiliam na distribuir da pressão nos pés de maneira mais uniforme. Órteses ou dispositivos de apoio para os pés ajudam a reduzir a dor e a melhorar o conforto, absorvendo parte do choque causado pelo salto que normalmente é absorvido pela fáscia plantar. Também pode tentar corrigir desvios posturais que possam predispor a fascite plantar. O suporte do arco medial, as calcanheiras ou as palmilhas de silicone são os dispositivos de prateleira mais comumente prescritos, e todos são igualmente úteis, sem que nenhum deles seja significativamente melhor. Alguns estudos mostraram que órteses personalizadas combinadas com exercícios de alongamento são mais eficazes que qualquer uma delas, entretanto, outros estudos mostraram que não há diferença entre órteses customizadas ou dispositivos pré-fabricados.
A maioria dos aparelhos ortopédicos, feitos sob medida ou comprados na prateleira, têm efeito de curto prazo (até 3 meses), mas não se provaram eficazes a longo prazo como uma opção de tratamento autônomo.
O uso de analgésicos ou de antiinflamatórios não-esteroidais sob prescrição médica pode ser útil nas primeiras semanas para apoiar a recuperação e promover exercícios e outras terapias.
Se as medidas acima mencionadas não alcançarem os resultados desejados, tratamentos mais invasivos podem ser propostos, tais como agulhamento seco, proloterapia injeção de corticosteróides locais, infiltrações de viscosuplementos, terapia por ondas de choque. Convencionalmente, as injeções de corticosteróides de depósito distribuídas perto da inserção da fáscia plantar no calcâneo são consideradas como uma intervenção precoce eficaz. Uma revisão da literatura pelo Instituto Cochrane recente concluiu, entretanto, que injeções locais de corticosteróides, em comparação com placebo ou nenhum tratamento, podem reduzir levemente a dor no calcanhar, mas somente até 1 mês e não subsequentemente. A ruptura da fáscia plantar, atrofia da gordura plantar, a lesão do nervo plantar, a osteomielite do calcâneo e a necrose da pele são alguns dos efeitos colaterais relatados das injeções locais dos corticosteróides. A injeção guiada por palpação e a técnica guiada por ultrassonografia não são significativamente diferentes em relação ao alívio da dor, embora apresentem maior precisão técnica por meio de visibilização direta do local a receber o medicamento.
Nos últimos anos, intervenções consideradas mais fisiológicas têm gerado interesse, especialmente porque estudos comprovam sua eficácia. Um estudo com 84 pacientes tratados com agulhamento seco durante um período de 6 semanas apresentou melhora significativa em comparação com agulhamento simulado com alívio da dor que durou até 12 semanas. Os pontos de gatilho miofasciais são identificados sobre os músculos da perna e do pé, e técnicas padrão de agulhamento seco são usadas para liberar esses gatilhos. O agulhamento seco pode não melhorar a amplitude de movimento das articulações do pé e tornozelo, mas é relatado para diminuir significativamente a dor e melhorar a função do pé. A acupuntura tradicional chinesa também é relatada como útil em alguns casos.
A injeção de PRP obtida pela centrifugação do próprio sangue do paciente é útil em várias condições dolorosas crônicas, incluindo fascite plantar. As plaquetas contêm fatores de crescimento em seus grânulos alfa, que estimulam os fibroblastos, ajudam no recrutamento de outras células curativas, estimulam novos vasos sanguíneos e promovem o crescimento da matriz extracelular. Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que, em 12 estudos que consistiram em 445 pacientes injetados com várias preparações de PRP, todos apresentaram resposta superior em comparação com injeções de corticoesteróides, mesmo em doses únicas.
A Proloterapia com injeção de solução de dextrose hiperosmolar em um grupo de 40 pacientes com fascite plantar crônica apresentaram melhora com duração de até 12 meses em uma pequena série de casos.
Uma revisão de todas as terapias conservadoras mostrou resultados altamente variáveis para terapias singulares, e recomendou o uso de terapias combinadas para alcançar melhores resultados.
A terapia por ondas de choque (TOC) é uma opção para pacientes que não respondem à linha inicial de tratamento e com sintomas persistentes além de 3 a 6 meses. Acredita-se que ondas de choque, geradas por um dispositivo e administradas ao paciente por meio de uma sonda, estimulem a hiperemia tecidual, levando à vascularização e à cicatrização. A TOC é relatada como eficaz na redução da intensidade da dor e na melhora da função com duração de até 6 meses, particularmente do tipo de baixa intensidade. Alguns estudos mostram resultados promissores, mas não se mostrou consistentemente eficaz.
Pacientes que não obtêm alívio de múltiplas intervenções prévias nos tratamentos conservadores e que estão significativamente incapacitados como resultado são candidatos ao tratamento cirúrgico. As opções incluem fasciotomia plantar, liberação da fascia plantar e descompressão dos feixes nervosos. Os resultados são considerados “bons”, mas os riscos de deterioração biomecânica estão presentes em tais cirurgias.
Referências bibliográficas