A prática esportiva e a participação em competições nas mais diversas modalidades vêm resultando em crescente número de lesões musculoesqueléticas. Tanto lesões musculoesqueléticas agudas decorrentes de eventos traumáticos, como as lesões crônicas das articulações e tendões, decorrentes do uso excessivo ou microtraumas repetidos, são comuns em atletas.
Todas as articulações e tendões dos atletas podem ser acometidos por lesões, alguns deles com mais frequência em relação à atividade esportiva peculiar: o ombro na natação, beisebol, voleibol e basquete, o cotovelo no tênis e golfe e o quadril, joelho e tornozelo em esportes que exigem correr e saltar, como nos esportes coletivos e no atletismo atletismo. Enquanto o número de praticantes aumenta, a prevalência de lesões esportivas que acometem o sistema musculoesquelético também cresce e constitui um problema desafiador. Tais lesões podem ser a causa de um término prematuro ou de uma interrupção prolongada de uma carreira profissional com consequentes danos econômicos ou um fator limitante de atividades de lazer com um impacto substancial na qualidade de vida.
Nas condições fisiológicas, o exercício físico gera efeitos benéficos na morfologia e função dos tendões [2]. Quando a carga mecânica é repetitiva e intensa, como nos atletas, mas ainda dentro de uma janela fisiológica, o anabolismo prevalece ao catabolismo. Novas fibras extracelulares de matriz e colágeno são formadas, de modo que, a longo prazo, a área da seção transversal do tendão aumente e as propriedades biomecânicas sejam melhoradas. No entanto, quando o limiar individual de frequência e intensidade de carregamento é superado, a resposta do tendão reverte de benéfico para degenerativo [3]. É provável que uma alteração no metabolismo proteoglicano conduza à patogênese da tendinopatia, com aumento da expressão de metaloproteinases, o que favorece a formação de produtos de degradação. Além disso, moléculas inflamatórias, como a interleucina 1-beta, são liberadas e podem estar implicadas na progressão da doença [4]. O dano crônico do tendão é epidemiologicamente prevalente em comparação ao dano agudo (ruptura), que pode ocorrer em tendões com evidência de degeneração ou mesmo no tendão normal quando submetido a exercícios muito intensos.
A osteoartrite, por sua vez, resulta da falha do processo de reparo da cartilagem danificada, devido a alterações biomecânicas e bioquímicas na articulação, secundárias, principalmente em atletas, a exercícios e traumas repetidos significantes ou secundários a lesões articulares agudas [1], portanto considerada uma doença de toda a articulação que envolve alterações ósseas subcondrais com aumento do metabolismo e esclerose, morte de condrócitos e catabolismo da matriz extracelular, além de alterações primárias ou secundárias na sinóvia, incluindo proliferação de células endoteliais, infiltração de macrófagos e inflamação com alterações subsequentes na composição molecular do líquido sinovial [1].
Vários tratamentos conservadores têm sido propostos como soluções não invasivas para tratamento da dor e melhora da função, com taxas de sucesso variadas. No entanto, evidências sugerem que muitos destes tratamentos não são capazes de alterar a história natural das doenças e alguns deles, embora eficazes a curto prazo, podem ter consequências locais e sistêmicas deletérias [5]. Com o crescente entendimento das redes de sinalização celular, a pesquisa atual está investigando novos métodos conservadores, buscando fornecer um ambiente instrucional para estimular o reparo de articulações e tendões.
Entre as tecnologias emergentes para aprimorar e acelerar a cicatrização tecidual, uma abordagem biocompatível e de baixo custo envolve a viscossuplementação com ácido hialurônico (AH). Adicionar o fluido sinovial com HA é um procedimento seguro e eficaz no manejo da OA, como evidencia grande quantidade de ensaios clínicos [1, 6], mas recentemente, resultados encorajadores também foram relatados no tratamento de distúrbios tendinosos [7]
O objetivo da terapia de viscosuplementação é duplo: primeiro, tentar obter um processo de cura fisiológico e, se possível, completo e, segundo, diminuir o tempo de recuperação.
O fluido sinovial é essencial para o funcionamento normal das articulações: atua como lubrificante durante movimentos lentos (caminhar) e como amortecedor elástico durante movimentos rápidos (corrida). Também serve como um meio para fornecer nutrição e transmitir sinais celulares à cartilagem articular [1]. O HA é o principal componente químico do líquido sinovial. O HA nativo tem um peso molecular de 4-10 milhões de Daltons e está presente no fluido articular em uma concentração de cerca de 0,35 g / 100 ml [8]. É essencial para as propriedades viscoelásticas do fluido devido à alta viscosidade e tem um efeito protetor na cartilagem articular e na superfície dos tecidos moles das articulações [9]. Além disso, devido às suas abundantes cargas negativas, o HA absorve uma grande quantidade de água em equilíbrio, e esse vasto domínio da água ajuda a criar os espaços através dos quais as células se movem e as moléculas de sinalização se difundem para atingir seus objetivos.
Em condições patológicas, a concentração e o peso molecular do AH são reduzidos, resultando em fluido sinovial de menor elasticidade e viscosidade: os fatores que contribuem para suas baixas concentrações são efeitos dilucionais, redução da síntese de hialuronanos e degradação dos radicais livres [9]. Quando a viscoelasticidade do fluido sinovial é reduzida, a transmissão da força mecânica à cartilagem pode aumentar sua suscetibilidade a danos mecânicos. Portanto, a restauração da homeostase articular normal é a justificativa para a administração de AH nas articulações da OA.
A base conceitual para o uso de AASI no tratamento de distúrbios tendinosos vem de considerações fisiopatológicas [4, 7]: primeiro, porque a AH é um componente essencial do próprio tendão e, em segundo lugar, porque dados experimentais sólidos mostram que uma intensa síntese da AH ocorre durante a fase de cicatrização após lesões.
Os efeitos benéficos da HA são devidos a mecanismos complexos [1]. Além da restauração das propriedades viscoelásticas do líquido sinovial, pesquisas básicas demonstraram que o AH possui várias propriedades de sinalização pleiotrópica [1, 10].
Na verdade, o HA se liga a um número de receptores da membrana celular denominados hialaderinas. O predominante e mais amplamente expresso é o CD44, que fornece efeitos protetores na remodelação dos tecidos e na progressão dos danos [11]. Além disso, o HA possui atividades anti-inflamatórias e antinociceptivas e contribui para a normalização da síntese endógena do HA. As propriedades analgésicas da HA são atribuídas a uma atividade específica nos receptores opióides [12]. Em particular, tem efeitos estimuladores sobre os receptores k de maneira dependente da concentração, aumentando assim o limiar da dor por uma ação direta nas terminações nervosas sinoviais.
Na OA, a eficácia a curto prazo é principalmente devida a um efeito de substituição (viscossuplementação), isto é, à restauração das propriedades viscoelásticas do fluido sinovial, como amortecimento, lubrificação e elasticidade. Pelo contrário, os efeitos a longo prazo dependem principalmente da restauração da reologia articular (biosuplementação), ou seja, das atividades anti-inflamatórias e antinociceptivas, da normalização da síntese endógena de AH e da condroproteção [1]. A eficácia nos distúrbios tendinosos pode ser atribuída à melhoria do processo de cicatrização e ao efeito lubrificante nas bainhas dos tendões, o que foi claramente demonstrado nos flexores das mãos [7].
Atualmente, estão disponíveis comercialmente preparações com diferentes pesos moleculares. Pensa-se que a penetração aprimorada de preparações de baixo peso molecular (0,5-1,5 milhões de Daltons) através da matriz extracelular da sinóvia facilita a interação com as células sinoviais alvo, reduzindo assim a inflamação sinovial [13]. As preparações de HA com alto peso molecular (HMW) (6 a 7 milhões de Daltons) [14], por meio de suas propriedades hidrofílicas, retêm maiores quantidades de líquido no espaço articular e também são fornecidas pela atividade anti-inflamatória, como demonstrado por estudos na migração de células inflamatórias na articulação e na redução da concentração de prostaglandina E2 e bradicinina [15].
Recentemente, novas preparações foram propostas, com o objetivo de melhorar a eficácia terapêutica do AH. Novos tipos de transportadores de partículas foram investigados para aumentar o tempo de retenção de agentes terapêuticos dentro da cavidade articular, entre eles nanopartículas poliméricas catiônicas que formam estruturas filamentosas ionicamente associadas difusas (“hidrogéis ionicamente reticulados”) com hialuronato residente na cavidade sinovial após injeção intra-articular [16]. Além disso, uma preparação de lipossomas carregados de celecoxib embutidos no gel de HA foi formulada [17]. A combinação desses medicamentos, ambos eficientes no tratamento da OA, mas com mecanismos diferentes, injetados nas articulações, deve ter efeito sinérgico, como mostrado preliminarmente em modelos animais [18]. No entanto, apesar desses resultados promissores, ainda faltam estudos clínicos de alta qualidade que comprovem a superioridade de novas formulações em relação às preparações disponíveis de HA.
As informações sobre a eficácia da viscosuplementação no tratamento de patologias articulares e tendíneas em atletas vêm em parte de estudos especificamente realizados em indivíduos, profissionais e amadores, praticando atividades esportivas e em grande parte de ensaios, em que indivíduos jovens são submetidos ao uso excessivo e / ou sofreram lesões pós-traumáticas nas articulações e tendões.
A viscossuplementação com HA na OA do joelho foi aprovada pela Food and Drugs Administration [19] e é recomendada pela OARSI para OA não grave [20]. O uso de hialuronano foi condicionalmente recomendados em indivíduos com OA do joelho em todos os grupos em estudo recente publicado pela OARSI e pode ter efeitos benéficos na dor até 12 semanas de tratamento e um perfil de segurança a longo prazo mais favorável do que a corticoterapia intra-articular.[21, 22].
O benefício da injeção intra-articular de AH também foi demonstrado em pacientes mais jovens com lesão aguda do joelho, incluindo lesões meniscais sintomáticas e lesão isolada do LCA com lesão condral [1, 24].
Em pacientes atléticos com tendinopatia patelar (estágio 2 ou 3, de acordo com a classificação de Blazina), uma mistura de 25 mg de HA e 1 ml de lidocaína a 1% foi injetada às cegas na interface proximal entre a superfície posterior do tendão patelar e a camada adiposa infrapatelar [25]. Após o tratamento, 54% dos pacientes foram classificados em excelentes condições (retorno às atividades atléticas anteriores), enquanto 40% em boas condições apresentaram algum grau de limitação. O desenho aberto e os métodos subjetivos de avaliação utilizados (sem imagem) são importantes limitações deste estudo.
A experiência sobre a viscossuplementação da OA do quadril em atletas é escassa, devido à modesta relevância epidemiológica da doença nesses indivíduos e em pacientes jovens em geral. Portanto, a eficácia do tratamento não pode ser definitivamente provada. Alguns estudos mostraram uma redução da dor, que, em geral, se torna evidente dentro de 3 meses e persiste nos meses seguintes. No entanto, é preciso sublinhar que apenas poucos estudos relatam períodos de acompanhamento mais longos (aos 12 e 18 meses) [26].
A experiência na OA do tornozelo é limitada. Resultados positivos foram relatados em estudos realizados sem um grupo controle, mas não está claro se a redução da dor poderia ser atribuída apenas ao efeito placebo [27]. Em outros estudos, as injeções de AH mostraram eficácia semelhante quando comparadas a uma terapia de exercício de 6 semanas (exercícios de fortalecimento muscular e amplitude de movimento do tornozelo) [28] ou lavagem artroscópica [29]. A eficácia limitada da viscossuplementação na OA do tornozelo pode ser parcialmente explicada pelo fato de que todos os estudos, exceto um [27], foram realizados às cegas, com qualquer orientação por imagem.
As entorse de tornozelo estão entre as mais comuns de todas as lesões esportivas, e seu impacto é uma preocupação considerável para a função e desempenho a longo prazo dos atletas além do evento agudo. Nesse sentido, é digno de nota um estudo prospectivo, randomizado e controlado, realizado em 158 atletas competitivos que sofreram uma entorse lateral aguda de tornozelo grau I ou II [30]. Os pacientes foram divididos aleatoriamente no início (dentro de 48 horas da lesão) para injeção periarticular com AASI e padrão de atendimento (repouso, gelo, elevação e compressão [RICE]) ou injeção de placebo (PL) e tratamento com RICE. O tratamento periarticular do AASI foi altamente satisfatório a curto e longo prazo em relação ao LP, estando associado à redução da dor, retorno mais rápido às atividades esportivas e menos dias perdidos do esporte em um acompanhamento de 24 meses [30].
A OA da primeira articulação metatarsofalângica é comum em golfistas e pode levar a uma redução progressiva da amplitude de movimento e dor, que podem afetar a atividade de caminhada e recreação. Um estudo realizado em 47 golfistas mais velhos (idade média de 70 anos), tratados com uma injeção intra-articular semanal de 1 ml de AH por 8 semanas, mostrou na semana 9 uma melhora significativa na dor em repouso e após andar na ponta dos pés e um aumento amplitude de movimento. Essas alterações foram mantidas para todas as medidas em 16 semanas [31].
A viscosuplementação com ácido hialurônico é eficaz e bem tolerada para o tratamento da OA e dor persistente no ombro refratária a outras intervenções padrão. Além disso, a maioria dos pacientes experimenta uma melhora no escore da função do ombro e nas atividades da vida diária [32, 33]. A eficácia do AH também foi demonstrada no tratamento de outras doenças do ombro, como bursite subacromial e capsulite adesiva [34]. A experiência do uso de viscosuplementação nas lesões do tendão do manguito rotador é mais consistente [35, 36]. Pacientes com diferentes doenças do manguito rotador (ruptura da espessura total ou parcial, tendinose) foram tratados com injeções de AH e comparados com placebo ou com tratamentoscorticosteróides ou fisioterapia. Um efeito terapêutico superior foi observado em comparação ao placebo, mas nenhuma diferença significativa foi demonstrada quando corticosteróides e fisioterapia foram usados como controle. Pode-se supor que, nessas condições, a viscosuplementação ajude a melhorar o ambiente articular e periarticular.
O cotovelo de tenista, também chamado epicondilite lateral, é caracterizado por alterações degenerativas relacionadas a lesões por uso excessivo e estresse repetitivo, levando a microlesões e degeneração progressiva da origem extensora comum junto ao epicôndilo lateral. Nos últimos 10 anos, várias técnicas de injeção tornaram-se disponíveis com resultados positivos [37]. No que diz respeito à HA, foi realizado um estudo importante, envolvendo 341 atletas de tênis competitivos. Os pacientes foram divididos aleatoriamente no grupo HA e placebo (tratados com solução salina). Duas injeções (no início e uma semana depois) foram feitas às cegas no tecido e músculo subcutâneo, a 1 cm do epicôndilo lateral em direção ao ponto primário da dor. O tratamento periarticular com HA foi significativamente melhor que o controle, após 1, 3 e 12 meses, na melhora da dor em repouso e após o teste de aderência máxima. Além disso, o tratamento com HA foi considerado altamente satisfatório por pacientes e médicos e resultou em melhor retorno ao esporte sem dor em comparação aos controles [38]. Infelizmente, ainda faltam comparações de HA com outras terapias disponíveis (corticosteróides, plasma rico em plaquetas, proloterapia, etc.) [37].
Com base nos estudos publicados, a terapia de viscossuplementação com HA pode ser considerada um método seguro e eficaz no tratamento da OA que ocorre em atletas. A eficácia parece ser mais limitada nos distúrbios tendinosos, e novos ensaios são necessários para uma melhor seleção de pacientes que podem se beneficiar do tratamento. Essa conclusão deriva de estudos realizados especificamente em profissionais e amadores, praticando atividades esportivas e indiretamente de ensaios, onde foram incluídos indivíduos jovens com uso excessivo e / ou lesões pós-traumáticas nas articulações e tendões.
Pacientes com alterações morfológicas leves e com espaço articular preservado são mais responsivos ao tratamento [39], enquanto os resultados são menos encorajadores em pacientes com OA grave (Kellgren-Lawrence [K-L] IV). Isso é indiretamente confirmado pela evolução dos níveis séricos de biomarcadores específicos de OA (Coll2-1 e Coll2-1 NO2) após a viscossuplementação. De fato, as concentrações séricas dos biomarcadores são significativamente maiores em K-L III /IV comparados aos pacientes K-L I / II e significativamente mais baixos no início do questionário do que nos não respondedores [40].
Os dados publicados sugerem que as injeções intra-articulares de AH são mais eficazes em pacientes mais jovens, principalmente a longo prazo, enquanto os resultados são menos promissores em atletas mais velhos.
O uso de AH pode ser recomendado como terapia de primeira linha, ou quando corticosteróides e antiinflamatórios não esteróides são ineficazes, contra-indicados ou mal tolerados. A viscossuplementação reduz significativamente a dor dentro de 3 meses, e esse efeito benéfico pode ser mantido a longo prazo (12 a 18 meses). A função articular melhora e, portanto, os pacientes podem voltar rapidamente às atividades esportivas. Apenas alguns estudos mostraram uma melhora muito precoce, que tem sido relacionada ao efeito lubrificante do hialuronato nas articulações “secas”, conforme relatado em estudos de suplementação viscosa na OA do joelho e / ou a um efeito placebo a curto prazo [41] .
A atividade biológica, mostrada pelas preparações de LMW e HMW HA, é semelhante. No entanto, uma vantagem do HMW HA pode ser o número reduzido de injeções necessárias para obter o efeito terapêutico.
Quando a terapia é realizada por médicos adequadamente treinados, a viscossuplementação é um procedimento seguro, sem nenhum efeito colateral sistêmico ou local, excluindo a possível dor da injeção e a sensação de peso por algumas horas / dias após o tratamento. É provável que possam ocorrer reações adversas quando a injeção não for realizada adequadamente. De fato, eles são mais frequentes em estudos realizados em condições cegas, em comparação com aqueles realizados sob orientação por imagem. As complicações vasculares ou nervosas nunca foram relatadas e a artrite séptica ou derrame sinovial asséptico ocorreu em um número muito limitado de casos.
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Autor: Dr Cristiano Frota de Souza Laurino