As lesões musculares estão entre as mais frequentes lesões da traumatologia desportiva e podem provocar impotência funcional em graus variáveis, dependendo das características, como o tipo de lesão, o tamanho e a localização. Tais lesões podem resultar em tempo de afastamento significativo dos treinamentos, além de dor, limitação funcional e redução do rendimento esportivo.
A lesão muscular mais comum da panturrilha é considerada uma lesão indireta, caracterizada pelo alongamento das fibras além dos limites normais (fisiológicos). Os músculos gastrocnêmios apresentam as seguintes propriedades: são biarticulares (atravessam duas articulações) e tem um predomínio de fibras musculares do tipo II (fibras de contração rápida), que desenvolvem alta potência, mas entram em fadiga rapidamente.
Na panturrilha, os músculos gastrocnêmios medial e lateral, seguidos pelo sóleo são os mais envolvidos em lesões. Estes músculos realizam movimentos combinados de flexão do tornozelo, contribuem para o movimento de flexão do joelho e realizam a frenagem da extensão do tornozelo durante a corrida (contração excêntrica).
A localização anatômica mais comum das lesões da panturrilha á a transição músculo-tendão do gastrocnêmio medial.
Fazer um diagnóstico preciso é a pedra angular do gerenciamento eficaz de lesões e o retorno ao planejamento do esporte. Um diagnóstico preciso facilita a estimativa do prognóstico e, por sua vez, compartilha a tomada de decisão em relação ao tratamento de lesões.
A história clínica é marcada por dor súbita localizada na panturrilha, de grande intensidade, algumas vezes acompanhada de um estalido audível. O atleta pode por vezes “levar um susto” e acreditar ter recebido uma pedrada na região da panturrilha, daí o nome de “síndrome da pedrada”.
No atletismo, os tiros de velocidade e saltos figuram entre as situações esportivas em que esta lesão mais acontece. Este fato pode ocorrer tanto durante a aceleração, quanto na desaceleração e geralmente ocorre durante as contrações musculares excêntricas, caracterizadas pelo alongamento gradativo das fibras musculares em decorrência do torque muscular ser de magnitude inferior à resistência imposta. A tensão gerada durante a contração excêntrica é muito maior do que na contração concêntrica, o que predispõe o músculo ao aparecimento de lesões.
O diagnóstico por imagem pode ser usado criteriosamente na fase aguda da lesão, mas não terá a mesma eficácia na determinação do momento de retorno ao esporte. Os exames de diagnóstico por imagem (ultrasonografia e ressonância magnetica) são modalidades úteis na avaliação, classificação das lesões musculares e previsão do tempo de recuperação.
A compreensão da biologia da lesão ajudará ao estimar o prognóstico e planejar uma estratégia para o carregamento adequado através do retorno ao desempenho contínuo.
O exame físico das lesões musculares da panturrilha envolve palpação, testes de força, alongamento e uma bateria de testes funcionais. O profissional deve desenvolver uma impressão imediata da gravidade da lesão. A localização da dor deve ser estabelecida em repouso e durante a avaliação, observando a consistência da localização da dor ou a maneira como ela se altera.
O exame físico revela inchaço localizado, tensão aumentada do tecido ao redor e até presença de um defeito (área de depressão local) visível ou palpável. A presença de hematoma tem o significado de uma lesão de maior extensão e gravidade. Lesões antigas e cicatrizadas podem gerar áreas de tensão muscular elevadas, com limitações de amplitude articular ou perda da flexibilidade local, quando comparadas ao membro contralateral.
Os testes clínicos (palpação, força, alongamento) devem ser realizados sistematicamente tanto na extensão do joelho quanto na flexão do joelho.
A reprodução da dor na contração da panturrilha contra uma força de resistência aplicada, pode mudar com a posição do joelho no teste. Se houver um nível maior de dor e perda de força com o joelho estendido comparado com o joelho flexionado, normalmente indica envolvimento do músculo gastrocnêmio. Quando os achados são similares em ambas as posições, ou a dor piora com o joelho fletido, isso tipicamente indica envolvimento do sóleo. Observe que as lesões do músculo da panturrilha podem envolver mais de um músculo, o que muitas vezes confunde o quadro clínico durante o exame físico.
Durante a inspeção e palpação, a presença e localização de hematomas, inchaço, dor e massas sólidas devem ser identificadas. Em lesões graves, pode haver um defeito tecidual palpável. Contusões substanciais podem indicar uma lesão muscular maior. No entanto, o edema (inchaço) é naturalmente mais pronunciado nas lesões dos gastrocnêmios do que nas lesões sóleo, já que o gastrocnêmio é mais superficial.
A palpação se inicia superficial e proximalmente com o músculo gastrocnêmio. O músculo gastrocnêmio medial pode ser palpado a partir da face póstero-medial do joelho e o curso das fibras pode ser seguido inferiormente, eventualmente combinando-se com a aponeurose central superficial e a terminação na junção musculotendínea do tríceps sural.
A ressonância magnética (RM) é a modalidade mais útil para identificar a localização exata da lesão, possíveis indicadores prognósticos e fatores anatômicos individuais. A ultrassonografia pode ser útil para rupturas dos gastrocnêmios mediais na junção miotendínea distal. No entanto, a ultrassonografia carece de sensibilidade para detectar a lesão do músculo sóleo. Isso pode explicar por que estudos de pesquisa conduzidos antes do uso difundido da RM relatam menores taxas de lesões do sóleo.
Há uma grande variação nos tempos de retorno ao esporte, após a lesão muscular na panturrilha. Em alguns casos, os atletas podem retornar quase que imediatamente. No entanto, também pode levar meses. Para estimar o tempo de retorno ao esporte para uma lesão específica, os praticantes precisam considerar a exata localização e extensão do dano tecidual, bem como os fatores específicos do atleta e da modalidade praticada. Vários modificadores de tolerância ao risco também influenciam a estimativa de retorno ao esporte.
Geralmente, as lesões do sóleo resultam em maior tempo de afastamento do esporte do que as lesões dos gastrocnêmios, especialmente quando há ruptura do tendão intramuscular central, medial ou lateral.
As lesões do tendão intramuscular central são geralmente consideradas como as mais graves. No entanto, como discutido abaixo, as rupturas da aponeurose lateral podem ser igualmente graves em certos atletas.
Os tempos esperados de retorno ao esporte para várias localizações anatômicas e gravidade das lesões musculares na panturrilha, com base na experiência clínica de um time de futebol profissional coletados ao longo de 10 temporadas e ainda não foram totalmente validados em estudos científicos seguem abaixo:
Devem-se considerar alguns fatores intrínsecos ao estimar o retorno ao esporte após uma lesão muscular da panturrilha. Em particular, atletas que sofreram re-lesões, assim como atletas mais velhos (ou seja, aqueles com mais de 30 anos) precisam de mais tempo para se recuperar do mesmo dano inicial.
Atletas com uma anatomia de geno varo, comum entre jogadores de futebol, geralmente têm músculos sóleos mais desenvolvidos e uma aponeurose intramuscular lateral mais espessa. Isso pode ser visto com frequência na inspeção cuidadosa das imagens de ressonância magnética.
Nesses atletas, as lesões que envolvem a aponeurose lateral são comparáveis àquelas envolvendo o tendão intramuscular central em atletas com alinhamento anatômico normal.
Como os músculos da panturrilha são altamente solicitados durante as mudanças rápidas de direção, os atletas que normalmente mudam de direção precisam de tempos de retorno ao esporte mais longos após a lesão. Isso inclui goleiros, que também expõem seus músculos da panturrilha a cargas particularmente altas durante movimentos explosivos multidirecionais.
O teste funcional desempenha um papel importante em todo o processo de retorno ao esporte. Durante o exame físico inicial, o teste fornece informações imediatas sobre quais atividades o atleta pode realizar com e sem dor. Isso ajuda os profissionais a desenvolver uma impressão clínica da gravidade da lesão e do prognóstico. Posteriormente, os testes funcionais atuam como marcos importantes do contínuo retorno ao esporte e ajudam a orientar a decisão final de liberar o atleta para participação irrestrita nos treinamentos e competições.
A capacidade funcional dos músculos da panturrilha deve ser testada usando uma bateria de testes funcionais com dificuldade crescente, até que os sintomas do atleta desapareçam. A avaliação deve começar examinando-se atividades estacionárias isoladas em posições de sustentação de peso, como a elevação da panturrilha, e progredir para ações mais dinâmicas nos membros inferiores, como caminhar, correr, saltar e saltar. Finalmente, se os sintomas permitirem, ações de alta demanda devem ser testadas, como a corrida máxima, mudança de direção e aceleração de posições estacionárias. Os profissionais não devem apenas avaliar a dor do atleta, mas também sua capacidade de realizar movimentos de alta qualidade repetidamente, bem como sua capacidade de gerar movimento rápido.
Tradicionalmente, os profissionais prescrevem exercícios de força muscular na panturrilha em posições de extensão do joelho para atingir o gastrocnêmio e flexão do joelho para direcionar ao sóleo. No entanto, isso é um equívoco; ambos os músculos gastrocnêmio e sóleo contribuem
para a geração da força de flexão plantar, independentemente do ângulo do joelho. Portanto, os atletas devem variar as posições de carga com base nas demandas funcionais específicas do esporte.
Durante a fase inicial de reabilitação, os atletas devem realizar exercícios de ativação muscular sem carga ou com carga baixa. Isso envolve treinamento sem resistência externa ou contra-resistência (por exemplo, um elástico). Nessa fase, contrações isométricas e isotônicas suaves podem ser realizadas em posições supina e sentada. A posição do atleta, o grau de flexão do joelho e a posição do pé devem ser variadas. Além disso, deve-se prestar atenção na musculatura intrínseca do pé e os flexores plantares do tornozelo que são funcionalmente interdependentes dos músculos da panturrilha (flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, tibial posterior e fibular longo).
A posição do movimento durante a contração da panturrilha irá alterar o grau de atividade em músculos sinérgicos. Por exemplo, o músculo flexor longo dos dedos apresenta mais atividade durante em posições de adução do pé em comparação às posições ‘normal’ e abduzido, enquanto o músculo tibial posterior mostra atividade contrátil consistente em todas as três posições do pé.
Exercícios direcionados ao gastrocnêmio podem envolver menor número de repetições, ou tempo sob tensão, devido à fatigabilidade deste músculo predominantemente de contração rápida.
Exercícios isolados de fortalecimento da panturrilha utilizam a resistência baseada em máquina para aplicar carga externa à unidade musculotendínea, e são realizados em extensão de joelho e flexão de joelho. É importante notar que a máquina de panturrilha sentada ainda traz significativas adaptações positivas no gastrocnêmio, embora seja citada preferencialmente para o trabalho de sóleo.
O fortalecimento isolado dos músculos da panturrilha é importante porque estimula adaptações estruturais nos músculos que podem ser protetores contra re-lesão. A progressão da carga durante a reabilitação geral da musculatura da panturrilha também é necessária para começar a expor gradualmente o tecido a maiores tensões ao longo do ciclo de alongamento e encurtamento, incluindo a fase excêntrica, que está implicada na lesão muscular.
Uma vez que o atleta tenha recuperado a força máxima da panturrilha (por exemplo, comparado a testes pré-lesão e / ou o lado não lesionado), o atleta deve gradualmente começar a realizar exercícios envolvendo ações explosivas de ciclo de alongamento-encurtamento. Isso induz adaptações ao comprimento do tecido (comprimento do fascículo), hipertrofia da fibra muscular do tipo II, força máxima e velocidade contrátil de forma mais eficaz do que o treinamento convencional de resistência. Adaptações dos exercícios de fortalecimento preparam todo o tríceps sural para os exercícios pliométricos e estresses baseados na corrida que são encontrados durante a reabilitação em campo em curso.
Além disso, o treinamento de movimentos compostos, com múltiplas articulações deve sempre ocorrer em conjunto com o treinamento da função muscular da panturrilha. Exercícios compostos são úteis para treinar as habilidades de aplicação de força e absorção de impacto em posições que imitam a função, a fim de alcançar a transferência bem sucedida de reabilitação para o treinamento de movimentos específicos do esporte.
A reabilitação geral da panturrilha também inclui práticas de alongamento e mobilidade. Essas intervenções são um método para garantir que o tríceps sural lesado recupere a complacência e o comprimento necessário.
O programa de reabilitação deve incluir a corrida tão logo seja possível, embora nas fases iniciais, as estratégias para minimizar a força de reação do solo podem ser necessárias, como correr em uma esteira Alter-G ou em água. Alternativamente, máquinas de fitness elípticas podem ser uma alternativa de baixo impacto para a execução nas fases iniciais da reabilitação. Uma vez que o atleta tenha conseguido caminhar sem dor e esteja tolerando carga excêntrica, a corrida pode ser testada.
A exposição progressiva à corrida é necessária para que a reabilitação progrida. Progressão
de velocidade (ou “intensidade de corrida”) também deve ocorrer durante exercícios e exercícios específicos do esporte, corrida multidirecional, acelerações, desacelerações e agilidade reativa.
Exercícios pliométricos desenvolvem atributos atléticos, incluindo aceleração, velocidade de corrida, mudança de direção e desempenho de salto. Uma chave para a reabilitação bem-sucedida é restaurar a capacidade do tríceps sural tolerar contatos terrestres repetidos e rápidos e os perfis de força, em tanto aplicação e absorção. A pliometria é integrada mais tarde na reabilitação, uma vez que o atleta tenha desenvolvido uma ativação satisfatória, e adequada força muscular da panturrilha.
As prescrições de pliometria também devem consideradas no contexto do treinamento da modalidade do atleta, pois as tensões encontradas durante o ciclo de alongamento e contração têm o potencial de provocar uma nova lesão ou exacerbar a lesão tratada se não forem adequadamente planejadas. Exercícios pliométricos bilaterais geralmente são iniciados primeiro antes de passar para exercícios unilaterais.
A reintrodução progressiva do treinamento baseado nas habilidades do atleta é fundamental para os resultados após lesão do músculo da panturrilha.
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