A osteoartrite do joelho é geralmente considerada um fenômeno mecânico. No adulto jovem, fenômenos patológicos, como lesão meniscal ou menisectomia, lesão osteocondral e insuficiência ligamentar, podem predispor o indivíduo a desenvolver osteoartrite. O desalinhamento do joelho, induzido por lesão ou pela variabilidade anatômica subjacente, tem mostrado causar tensões anormais na cartilagem articular de um compartimento afetado e promover o desenvolvimento dessas alterações.
O mau alinhamento é frequentemente associado à osteoartrite do joelho e pode influenciar a carga mecânica através do compartimento medial ou lateral. O aumento do estresse na cartilagem articular pode levar a uma maior probabilidade de desenvolver a osteoartrite.
O eixo normal anatômico de carga do joelho varia entre 5 a 7 graus de valgo. O lado medial do joelho transmite 60% da força através da articulação e os restantes 40% são transmitidos através do compartimento lateral. A instabilidade aumenta ainda mais a carga, adicionando um impulso lateral (“lateral trust”) ou um momento adutor que varia um pouco com o padrão de marcha. Pacientes mais jovens podem ser mais propensos a alterações decorrentes da lesão em um compartimento isolado, alterando o eixo biomecânico e acelerando esse processo.
A osteoartrite unicompatimental do joelho de um atleta é um desafio difícil e controverso na ortopedia. Para o paciente mais jovem, ativo, com deformidade angular além da variação média da variação fisiológica e ou instabilidade crônica, a osteotomia continua sendo o procedimento de escolha, sobretudo naqueles que desejam retornar às atividades esportivas. As osteotomias do joelho nos atletas jovens com osteoartrite unicompartimental mostram resultados encorajadores, porém ainda há a necessidade de estudos a longo prazo para determinar os resultados funcionais nesta população específica de pacientes.
A osteotomia tibial alta foi descrita pela primeira vez em 1958 como um tratamento bem-sucedido para a osteartrite degenerativa unicompartimental do joelho, moderada a grave, associada à deformidade angular.
O objetivo de uma osteotomia, independentemente do local ou técnica anatômica, é o alívio da dor e a melhora da função através da correção do eixo, reposicionando a linha de sustentação de peso o mais próximo possível da normalidade para reduzir o estresse através dos compartimentos medial e lateral ou das estruturas ligamentares. Os resultados indicam que os fatores que predizem desfechos favoráveis incluem diminuição do peso relativo, aumento da correção do ângulo e menor nível geral da doença.
Muitos estudos analisaram os resultados desta forma de tratamento cirúrgico com relação à idade, atividade, sexo, gravidade (grau de alteração degenerativa), peso, tratamento prévio da lesão e angulação pré e pós-operatória, em um esforço para identificar os fatores de risco para uma possível falha. Lesões ligamentares no contexto de alinhamento em varo também podem ter uma taxa maior de falha, já que os enxertos de tecido mole podem se estender ao longo do tempo nesse cenário.
A osteotomia tibial alta pode ser eficaz por períodos superiores a 15 anos, no entanto, os resultados se deterioram com o tempo. Os melhores resultados de sobrevida das osteotomias tibais altas são observados nos pacientes com menos de 50 anos de Idade, com índice de massa corporal (IMC) menor do que 25 e suficiência do ligamento cruzado anterior.
Pacientes motivados são capazes de retornar às atividades extenuantes após uma osteotomia tibial alta, muito embora devam ser informados de que podem não recuperar o nível de performance pré-lesão e ainda com a persistência de dor residual durante o esporte.
No estudo de Salzmann et al, numa série de casos com nível de evidência 4, um total de 65 pacientes foram entrevistados por questionários postais para determinar suas atividades esportivas e recreativas em uma média de 36 +/- 8,1 meses (variação, 14-84) após osteotomia tibial alta para o tratamento da osteoartrite do compartimento medial do joelho. A avaliação clínica incluiu o escore de Lysholm, a escala de atividade de Tegner, a Escala de Avaliação de Atividades e uma escala analógica visual para dor. No momento da pesquisa, 90,9% dos pacientes estavam envolvidos em atividades esportivas e recreativas, em comparação com 87,9% antes da cirurgia. Após a cirurgia, muitos pacientes continuaram a se envolver em atividades de alto nível, como esqui alpino ou mountain bike, porém nenhum paciente retornou aos esportes competitivos.
No estudo de Faschingbauer et al, 92% dos pacientes que foram submetidos a osteotomia tibial alta retornaram ao esporte, entretanto os pacientes não conseguiram desempenhar os mesmos níveis de performance pré-operatórios nos esportes de impacto em 40% dos casos. Ektiari et al observaram que a maioria dos pacientes submetidos a osteotomia tibial alta retornou ao trabalho ou ao esporte em tempo inferior a um ano, sendo que 2/3 dos pacientes retornaram em níveis ao menos iguais aos pré-operatórios.
No estudo de Saraglia et al, o objetivo foi avaliar a retomada da atividade física e esportiva após osteotomia em valgo para a osteoartrite femorotibial medial, foram avaliados 95 pacientes em 25 esportes, num acompanhamento médio de 5,75 ± 1,3 anos (cinco a nove anos), 71 pacientes (85,5%) retomaram as atividades esportivas e 66 (79,5%) sentiram que tinham encontrado um nível esportivo igual ao nível de cirurgia anterior. Dos pacientes que praticavam corrida antes da cirurgia, 85% (17 de 20) conseguiram retomar essa atividade e no futebol apenas 25% retornou ao esporte. Este estudo demonstrou que as osteotomias do joelho para osteoartrite femorotibial medial permitem a retomada da atividade física sustentada, como correr ou esquiar na maioria dos pacientes.
Na revisão sistemática com metanálise realizada por Hoorntje et al em 2017, foram incluídos 26 estudos, envolvendo 1321 pacientes (69% do sexo masculino). A idade média variou entre 27 e 62 anos e o seguimento médio foi de 4,8 anos. O retorno ao esporte foi relatado em 18 estudos e o retorno ao esporte médio foi de 85%. O tempo para o retorno ao trabalho variou de 10 a 22 semanas. A maioria dos pacientes submetidos à osteotomia do joelho retorna às atividades esportivas e ao trabalho. Para o retorno ao esporte, observou-se uma tendência de participação em atividades esportivas de menor impacto, semelhante ao retorno ao esporte após artroplastias do joelho. Pacientes submetidos a osteotomia do joelho retornaram às atividades de alto impacto com mais frequência do que aqueles submetidos às artroplastias do joelho.
As indicações para a osteotomia tibial alta continuam a crescer. As indicações para uma osteotomia são o desalinhamento com osteartrose e / ou instabilidade, com ou sem um procedimento de cartilagem articular associado.
Morrey afirmou que pacientes com osteartrite degenerativa secundária, joelho em varo e dor articular medial localizada também são candidatos a uma osteotomia. A substituição total da articulação continua a ser uma alternativa viável para o paciente mais idoso e menos ativo, mas os resultados a longo prazo no adulto jovem têm sido menos confiáveis e mais complexos. Recomenda-se a osteotomia como um meio de alterar o desalinhamento para distribuir mais uniformemente essas forças sobre o compartimento medial e lateral e retardar ou prevenir alterações degenerativas nessa população.
As contra-indicações da osteotomia tibial alta (OTA) incluem pacientes fumantes, devido ao alto risco de pseudoartrose, particularmente com osteotomias de cunha de abertura medial. A OTA deve ser evitada em joelhos que demonstrem áreas maiores (15 × 15 mm) de exposição óssea em ambas as superfícies, tibial e femoral, de acordo com Markolf et al.
Contra-indicações relativas incluem peso corporal maior que 90 kg, sintomas patelofemorais graves ou pacientes com patela ínfera anormal ou alta, pois uma osteotomia pode aumentar as forças na cartilagem articular nesses pacientes.
O planejamento pré-operatório deve ser realizado com radiografias dos joelhos em posições ântero-posterior com apoio, póstero-anterior 45 graus (posição de Rosemberg) e perfil com apoio. A radiografia panorâmica é importante para o cálculo do eixo mecânico do joelho.
Segundo Dugdale et al, o cálculo da cunha de abertura da osteotomia pode variar conforme a presença ou ausência da osteoartrite do compartimento medial do joelho. Nos casos sem osteoartrite do compartimento medial, deve-se considerar a correção do eixo mecânico para 0o, enquanto nos casos onde houver osteoartrite do compartimento medial, o eixo mecânico deverá ser corrigido para 3o a 6o de valgo, transferência da carga para 62% da superfície articular da tibia, no compartimento lateral.
As indicações da osteotomia tibial alta por cunha de subtração ou fechamento são: patela baixa, deformidade em varo grande, slope tibial muito elevado. A osteotomia tibial por cunha de fechamento é cirurgia mais longa, não necessita de enxerto, tem menor precisando e um risco de lesão do nervo fibular.
A osteotomia por cunha de abertura está indicada nas condições de patela alta e associadas à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho. A cirurgia é mais rápida, mais precisa, necessita a utilização de enxerto nas correções maiores, permite uma fixação estável e apresenta risco de lesão do nervo safeno.
A técnica cirúrgica da osteotomia por cunha de abertura tibial alta deve manter ou se possível diminuir o “slope tibial”, pois uma inclinação maior do que 10o causa uma sobrecarga três vezes maior sobre o enxerto do LCA, nas reconstruções ligamentares concomitantes, segundo Noyes et al 2005 e Bonin et al 1990. O corte da ostetomia deve ser paralelo à inclinação da superfície tibial original e a placa deve ser posicionada e fixada em posição mais posterior na tíbia, desta forma o gap anterior é menor do que o gap posteriormente, em torno da metade.
A utilização de enxerto está indicada nas osteotomias tibais altas por cunha de abertura, nos jogadores de futebol, pacientes do sexo feminino ou quando for maior do que 10mm. As fontes de enxerto podem ser autólogas da crista ilíaca ou enxerto de hidroxiapatita e trifosfato de cálcio.
As complicações das OTA são: Lesão da artéria tibial anterior aberrante (2%), infecção (2-10%), hematoma (3-5%), pseudoartrose (1-2%), Perda de correção (10-15%), aumento exagerado do slope tibial (20%).
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