Os músculos isquiotibiais localizam-se na região posterior da coxa, atravessam duas articulações (quadril e joelho) e são representados pelos músculos semitendinoso, semimembranoso e o bíceps.
Durante a corrida, os músculos isquiotibiais são os motores fundamentais para o deslocamento para frente. São responsáveis pela extensão dos quadris e flexão dos joelhos simultaneamente, gerando e coordenando os movimentos das duas articulações. Da mesma maneira, os isquiotibiais são antagonistas do músculo quadríceps nas ações de extensão do joelho e flexão do quadril.
As lesões musculares isquiotibiais são frequentes, especialmente em atletas que pratiquem esportes de explosão e alta velocidade. O espectro de lesões dos músculos isquiotibiais varia desde um estiramento muscular, considerada uma lesão de baixo grau, até uma ruptura completa das fibras de um dos músculos, considerada uma lesão de maior gravidade e comprometimento funcional.
A ressonância magnética é o exame padrão para um diagnóstico completo e identificação de detalhes anatômicos da lesão.
A maioria das lesões dos músculos isquiotibiais não requer cirurgia, no entanto, em alguns casos, a cirurgia deve ser realizada imediatamente após a lesão. A cirurgia também pode ser necessária se o tratamento conservador falhar em alcançar um resultado satisfatório, como por exemplo, se o atleta tiver sintomas crônicos ou lesões recorrentes.
A cirurgia para os isquiotibiais é indicada após avulsão de dois ou três dos tendões proximais da tuberosidade isquiática. Quando apenas um dos tendões é avulsionado, o manejo conservador pode ser uma opção. No entanto, no atleta profissional, a cirurgia é frequentemente recomendada, sobretudo no futebol, independentemente de qual tendão esteja envolvido. Para reparos por avulsão do tendão proximal, as âncoras de sutura são tipicamente usadas para reinserir os tendões rompidos de volta ao osso.
Avulsões apofisárias da tuberosidade isquiática ocorrem ocasionalmente em atletas adolescentes. O reparo cirúrgico é tradicionalmente recomendado se o fragmento avulsionado for deslocado por mais de 1,5 a 2 cm. No entanto, esses casos são incomuns.
Embora a cirurgia seja raramente indicada para lesões distais dos isquiotibiais, em alguns casos é necessário. As indicações incluem avulsão dos tendões do bíceps femoral (BF) ou semitendinoso (ST) da inserção óssea, bem como rupturas completas da junção miotendínea distal. Rupturas completas do BF ou ST com retração devem ser reparadas anatomicamente o mais rápido possível após a lesão. Às vezes, a extremidade proximal do ST se retrai tão severamente que não pode ser reparada anatomicamente e o ST é suturada ao músculo semimembranoso (SM). É importante observar que a consequência de uma avulsão distal aguda do segmento ST não é semelhante a quando o tendão do segmento ST é coletado para propósitos de enxerto.
Após o reparo cirúrgico proximal e de avulsões do tendão dos isquiotibais distais, os atletas normalmente podem começar a correr e realizar exercícios controlados com uma bola (ie “retorno ao campo”) após 10-12 semanas, e a maioria retornou ao desempenho ótimo após 3 a 5 meses. No entanto, em alguns casos, a reabilitação pode levar de 6 a 7 meses. Sintomas persistentes ou reduções no desempenho após o reparo da avulsão podem ocorrer. O cronograma esperado de retorno ao esporte é semelhante após o reparo cirúrgico de rupturas completas na junção miotendínea, e a restauração da função completa também é o resultado mais provável.
Algumas lesões isquiotibiais se tornam recorrentes ou levam a sintomas crônicos, apesar do tratamento conservador de alta qualidade. Os sinais e sintomas podem variar desde a dor ao sentar-se em superfícies rígidas, dor ao esforço de correr, com piora nas condições de subida ou tiros de velocidade, dor ao realizar a flexão do joelho contra resistência (cadeira flexora ou mesa romana posterior), sensação de fadiga muscular ou cãibra durante as corridas de maior velocidade, sensação de perda de força, limitação da amplitude de flexão do quadril com o joelho em extensão máxima (posição de alongamento da musculatura posterior da coxa) e até dor irradiada para a região posterior da coxa (ciatalgia).Nestes casos, a cirurgia pode ser benéfica. Embora a evidência científica seja limitada, as causas potenciais de um resultado conservador ruim incluem a cura incompleta de avulsões parciais, lesões no tendão intramuscular central, aumento da pressão compartimental, cicatrização excessiva, aprisionamento do nervo ciático e a ossificação heterotópica.
Nas avulsões parciais não retraídas proximais que permanecem sintomáticas, a ressonância magnética pode mostrar líquido entre a tuberosidade isquiática e a(s) cabeça(s) do tendão. Este é um sinal de cura incompleta. O tratamento cirúrgico envolve o desbridamento da tuberosidade isquiática e a reinserção do(s) tendão(ões) destacado(s) ao osso. Nesses casos, a cirurgia geralmente é benéfica e o atleta pode retornar ao desempenho ideal após aproximadamente 4 a 5 meses.
Também foi relatado que lesões nos isquiotibiais envolvendo o tendão central podem ter uma tendência maior
de tornarem-se crônicas e recorrentes, e têm um risco maior de má cicatrização com tratamento conservador. Quando ocorre uma ruptura parcial e completa do tendão central, elas estão tipicamente localizadas a 5-20 cm da origem do tendão proximal. Se uma lesão isquiotibial envolvendo uma ruptura do tendão central permanece sintomática após tratamento conservador ou torna-se recorrente, a cirurgia deve ser considerada. A continuidade do tendão central é restaurada pela sutura e a fixação do músculo ao tendão é reforçada. Âncoras de sutura podem ser usadas se a lesão estiver localizada perto da tuberosidade isquiática.
A estratégia ideal de tratamento de lesões do tendão central não está estabelecida. De acordo com um artigo recente, o tratamento cirúrgico das rupturas recorrentes do tendão central parece levar a um bom resultado geral em atletas de alto nível e retorno ao desempenho ideal foram obtidos em 3-4 meses da cirurgia sem eventos adversos durante o acompanhamento. Entretanto, estudos futuros são necessários para descobrir se essas lesões devem ser agudamente operadas se as cabeças do tendão estiverem claramente separadas de cada uma delas. O papel da ressonância magnética (repetida) pode ser importante para confirmar o diagnóstico correto e avaliar a extensão da lesão.
Ossificações heterotópicas podem se desenvolver após lesões proximais dos músculos isquiotibiais, resultando em incapacidade crônica significativa. Esses casos podem ser efetivamente tratados por excisão cirúrgica das massas ossificadas e desbridamento concomitante com fixação mediante sutura dos tendões isquiotibiais proximais ao ísquio. O retorno às atividades pré-lesão é esperado na maioria desses casos aproximadamente após 6 meses da cirurgia.
O tratamento cirúrgico também deve ser considerado em lesões dos isquiotibiais crônicas e / ou recorrentes com sintomas de dor e sensação de “aperto”ou cãibra da coxa posterior. Esses sintomas podem ser resultado da chamada síndrome dos isquiotibiais pós-traumáticos ou síndrome compartimental. O procedimento cirúrgico pode incluir a excisão de aderências, fasciotomias, liberação do nervo ciático e alongamento dos tendões cicatrizados. Após a cirurgia, a maioria dos atletas consegue retornar ao mesmo nível de atividade esportiva que antes do início dos sintomas. Isso leva normalmente uma média de 5 meses (intervalo, 2-12 meses).
Embora a cirurgia raramente seja necessária para lesões musculares nos isquiotibiais, ela continua sendo uma importante opção de tratamento para os casos mais graves. De fato, seu papel pode até aumentar no futuro. A gravidade das lesões isquiotibiais é frequentemente subestimada, e casos cirúrgicos claros – como quando o tendão proximal é retraído distalmente da inserção anatômica – são muitas vezes perdidos. Isto tem sérias consequências para o tempo de recuperação e resultados funcionais, que são de extrema importância para o atleta profissional.
Ao escolher um tratamento, os atletas profissionais devem lembrar que as lesões dos isquiotibiais podem terminar aa suas carreiras. O tratamento cirúrgico deve sempre ser considerado quando os atletas sustentam avulsões completas do tendão proximal ou distal.
Finalmente, é importante notar que a cirurgia é tecnicamente mais fácil se realizada logo após a ocorrência da lesão, ou seja na fase aguda. As complicações existentes nos tratamentos cirúrgicos de lesões agudas ou crônicas dos tendões isquiotibiais também devem ser consideradas, tais como infecção, dor persistente, limitação da amplitude de movimentos, re-rotura e queda de rendimento esportivo.
Referências bibliográficas